【鈺璽診所】情慾開放怎麼做?(三) ─ 情緒與性功能障礙 by 周勵志主任 @ 鈺璽診所-身心科黃鈞蔚醫師

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太過度的情緒，不論是焦慮、憤怒、悲傷、或過度高興，都可能影響到一個人的性慾。因為情緒除可能透過對認知的影響而干擾到性慾之外，也可能是情緒狀態背後所發生身體內的生化反應同時影響到情緒和性慾，例如，造成男性睡眠周期中陰莖勃起反應減少的情形，不但在性慾低落或男性荷爾蒙減低時會發生，在憂鬱症病人身上也會出現；而目前精神醫學界的研究則發現，憂鬱症病人腦內某些由神經傳導物質主控的生化反應是失調的。另外，因對情緒問題的種種治療也可能干擾到正常的性功能，比如某些藥物的副作用會顯著地影響到性反應周期的每個部份，例如造成性慾低落、影響到對性刺激的生理反應、導致性高潮的困難、及延長不反應期的久暫等等。

也就是說，性與情緒之間的關係是多重的，至少包括：

(一)情緒直接影響到性功能的正常與否

(二)過度的情緒與失調的性功能來自共同的病因

(三)對情緒問題的處置或治療也可能影響到性功能

一、憂鬱與性功能障礙 ：心情低落不等於罹患憂鬱症，要從各種症狀嚴重度、持續時間長短、對生活影響大小等來綜合判斷。因此，心愛的東西壞了，大哭一場，祇是對事情的一種情緒反應。遇到重大的失落，如親人過世，會有持續一段時間的難過，也不見得就是憂鬱症，而是一種傷慟(grief)反應，是與事件相對稱的一種情緒反應。臨床所稱的憂鬱症，可以是外因的、或內源的。前者指的是，一個人在遭逢某種生活事件，通常是失落，之後所出現的與之大小、輕重不成比例的一種情感反應。在後者，雖然沒有明顯的生活事件，但由於個人的脆弱性，如天生的不良體質、過分敏感的個性、不利的成長經驗，所導致的一種情感問題。

憂鬱症的病人，會有許多的身心症狀：

(一)情緒： 病人持續感到心情低落、消沈，時常想哭甚或獨自落淚，有時連病人自己也不知為何如此傷心。一早起來就受到情緒煎熬，一刻都過不下去；有的人到晚上心情則可略為改善，因為好不容易又熬過一天。

(二)行為： 病人經常整天無精打采、目光呆滯、也不言語。工作效率不彰，人際關係也變差。外表看來就像廢人一般，對自己的儀表也都不在乎。

(三)認知： 病人總感到活著沒有意義，人生不再有任何價值，或有任何指望，彷彿活在沒有過去、沒有未來的時空斷裂點，隨時要崩落到萬劫不復的深淵。更難受的是，還覺得沒有人幫得上忙，永久必須承受痛苦的煎熬。

(四)維生機能（vegetative function）： 飲食方面，病人通常食慾不振、不想吃東西，但是也有些病人藉由吃來解決自己的情緒困擾。睡眠方面，病人通常有某種睡眠障礙，如，睡眠不足、常做夢、或怎麼睡都無法恢復疲勞。性慾方面，則通常是興趣低落的，當然也會出現性功能障礙。

憂鬱症與性功能障礙的相關性早已為學界所知[1]，在一篇包括132位病人的研究中[2]，有將近七成半到八成的病人呈現失去性慾、性慾低下、性無能的症狀。反過來說，有些主訴失去性慾的病人祇有在直接詢問後才報告明顯的憂鬱症症狀，有些病人的性慾低下其實是憂鬱症的前驅症狀[3]。不同研究報告的不同形式性功能障礙發生率不一，但是通常性慾低下多於性興奮（arousal）或性高潮（orgasm）障礙[4]。在一篇前瞻性世代研究法（cohort study）研究中[5]，憂鬱症比對照組有兩倍以上(50% 比 24%)的性問題。不過這個研究的結果來自年輕族群（28-35歲），或許不適合推論至其他族群中。

不同類的抗憂鬱藥物都曾被報告與性功能障礙有關，包括，TCA、SSRI、SNRI、MAOI，祇有mirtazapine、bupropion，較少出現性功能障礙[6]。美國精神醫學會於1980年，將憂鬱症的診斷條例化，並將憂鬱症分成重型憂鬱症( major depressive disorder)及輕型憂鬱症( dysthymic disorder )，在診斷上有較一致性的標準。

除單純的憂鬱症，還有一些醫療情況也出現類似憂鬱症的症狀，需要小心鑑別診斷，比如：

(一)身體疾病：甲狀腺功能低下症、巴金森氏症、尿毒症、維他命不足症等。

(二)治療性藥物：降血壓藥、類固醇、鎮定安眠藥、抗癌藥、抗生素等。

(三)酒精及非法藥物：酒精的使用，在劑量較低時，可以降低緊張或焦慮度，使人有欣快感；但是，當大量並長期使用之後，除會產生各種身體依賴症狀外，也會影響到情感。非法藥物，如安非他命或可卡因，一開始使用時，會令人感到刺激、興奮，但時間一長或突然停止使用，卻反過來會讓人感到疲乏、萎靡。

在性別方面，儘管男性和女性都可表現出憂鬱症的一些普遍的症狀，但他們患憂鬱症的經歷是不同的，處理症狀的方法也不同。男性也許更願意承認疲乏、易怒、對工作和愛好失去興趣和睡眠干擾，而不願承認感覺痛苦、沒有價值和過度的罪惡感。[7,8] 因此，一些研究人員就質疑，是否憂鬱症的標準定義和以此為基準的診斷測試是否能充份地表達男性在這方面的病狀[8]。比起女性，男性更有可能會報告他們濫用或依賴酒精和毒品；然而，有爭議的是，依賴濫用物質到底是憂鬱症的一種症狀呢？或是一種與憂鬱症同時存在、且在男性身上更容易發生的疾病？依賴濫用物質確實能遮掩憂鬱症，使人更難識別出憂鬱症。

當男性患憂鬱症、變得沮喪、氣餒、生氣、易怒，有時還濫用暴力時，他們也許會尋求酒精和毒品的幫忙，而不願坦承自己的感覺，尋求幫助或適當治療。一些男性處理憂鬱症的方法就是強迫自己投入工作，試圖對自己、家人和朋友隱藏憂鬱症；另一些男性則用魯莽行為、冒險和陷入危險性行為來面對憂鬱症。

儘管女性比男性有更多的自殺企圖事件，但以自殺結束生命的男性仍是女性的四倍[9]。除男性所使用的自殺方式一般要比女性所使用的更為致命這一個原因外，還有其它一些原因使女性免於因自殺而死亡。研究顯示，自殺通常和憂鬱症有關聯[10]，令人警覺的男性自殺率也許反映這樣一個事實：男性較不會因憂鬱症尋求治療，許多憂鬱症的男性病人得不到也許能拯救他們生命的適當診斷與治療。

因此，當面對一位來求助的性功能障礙病人時，當發現除了臨床主訴症狀外，還有其它身心症狀，或是病人的情緒反應比其它類似症狀病人超出許多，或病人藉由酒精或藥物試圖來解決自己的困擾時，應考慮進一步地評估病人是否罹患憂鬱症的可能性，或在與病人商量之後轉介至精神科醫師處接受進一步的評估與治療。

二、焦慮與性功能障礙：緊張、不安、焦慮是很常感受到的情緒，甚至比憂鬱還常感受得到，是每個人由小到老都會有的經驗。感到焦慮不一定就是不正常反應，適當的焦慮不僅無須避免，反而可以促使個體表現得超出平常的水準。

(一)焦慮與性功能： 適度的性滿足確實能夠幫助人們減輕焦慮和調適壓力，過度的焦慮卻反而會影響到性功能的發揮。兩者之間可能的關聯如下[11]： 1. 焦慮影響自主神經系統而干擾性功能 2. 焦慮干擾原本會促進性功能的認知過程（cognitive processes） 3. 因覺察到某種威脅，焦慮與對性器官的神經生理（neurophysiological）抑制作用同時存在 4. 壓抑性功能以逃避焦慮 5. 因為性功能失敗而產生焦慮 6. 焦慮促進性功能

(二)表現焦慮（performance anxiety）：當認為工作要求超出自己的能力時，一個人就常出現所謂的表現焦慮。造成這種焦慮的原因如下[12]： 1. 我看到或想像到能夠判斷誰是我的重要他人的存在 2. 我認為我的任務明顯中斷的可能性 3. 我覺得有必要做好，以避免失敗 4. 我不確定是否會做得很好 5. 我專注於我自己的行為和外觀

在性功能障礙裡常出現的表現焦慮形式有： 1. 害怕失敗 2. 對性表現的過度期待 3. 過於想要取悅對方 4. 扮演旁觀者（spectator）的角色

(三)焦慮性疾患（anxiety disorders）： 當一個人感受到的不安、緊張的情緒達到以下程度就是罹患臨床所稱的焦慮症：

1. 焦慮表現程度(強度、長度)超過情境刺激的程度許多;

2. 焦慮的程度達到明顯影響個體的生活、社交、工作、人際等功能。

罹患焦慮症的病人也會出現性功能障礙。若將焦慮症引起的各種身心症狀分為五大方面，則包括：

1. 生理症狀： 呼吸困難、出汗、心悸、發抖、肚子不舒服、肌肉緊張等

2. 情緒症狀： 緊張、不安、恐懼、擔心、煩躁、易怒、痛苦感等

3. 認知思考症狀： 過度擔心、難集中注意力、腦中一片空白、害怕失去控制、失去現實感等

4. 動作能力症狀： 易於激動或坐立難安

5. 行為反應： 急躁、過度敏感、逃避行為

在精神疾病分類手冊第四版修訂版中，焦慮性疾患的分類包括： 1. 恐慌症（panic disorder）未伴隨懼曠症（agoraphobia） 2. 恐慌症伴隨懼曠症 3. 懼曠症未伴隨恐慌症病史 4. 特定畏懼症（specific phobia） 5. 社交（social）畏懼症 6. 強迫症（obsessive compulsive disorder） 7. 創傷後壓力疾患（posttraumatic stress disorder） 8. 急性壓力症（acute stress disorder） 9. 廣泛性焦慮症（generalized anxiety disorder） 10. 導致一般醫療狀況之焦慮症（anxiety disorder due to general medical condition） 11. 物質導致焦慮症（substance-induced anxiety disorder） 12. 未分類之焦慮症（anxiety disorders not otherwise specified）各種焦慮症的臨床特徵，請對焦慮性疾患鑑別診斷感興趣的讀者參閱精神疾病分類手冊第四版修訂版。

焦慮性疾患與性功能障礙之間的複雜關係很少在醫學文獻中被清楚說明[13]。然而，性功能障礙病人要比一般人口有較多的精神科共病現象（comorbidity）[14]，讓有些學者建議將精神科的篩檢列入性功能障礙病人的標準化評估流程中。例如，一篇研究指出[15]，性功能障礙的男性病人當中同時併有焦慮性疾患的比例高達11.6%，終生盛行率更高達19.9%。另一篇研究則指出，早洩（premature ejaculation）的病人中，有64.4%至少也符合一種精神科診斷，且顯著與社交畏懼症（social phobia）相關，其odds ratio 為 2.55。病人的社交畏懼症比早洩更早出現，且可能是早洩的危險因素。除了社交畏懼症之外，其它的焦慮性疾患，例如恐慌症（panic disorder）的病人，也曾被報告有更高比例的性功能障礙[16]。

因此，如同憂鬱症一樣，當一位來求助的性功能障礙病人所抱怨性功能以外的許多身體症狀、呈現超過其他病人很多的焦慮、聽不進別人的話等情況時，必須考慮開立抗焦慮藥物或轉介到精神科接受進一步的處置。

參考文獻

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2. Casper RC, Redmond E, Katz MM, Schaffer CB, Davis JM, Koslow SH. Somatic symptoms in primary affective disorders: presence and relationship to the classification of depression. Arch Gen Psychiatry 1985; 42: 1098–104.

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15. Corretti G, Pierucci S, De Scisciolo M, Nisita C. Comorbidity between social phobia and premature ejaculation: study on 242 males affected by sexual disorders. J Sex Marital The 2006,32,183-7.

16. Figueira I, Possidente E, Marques C, Hayes K. Sexual dysfunction: a neglected complication of panic disorder and social phobia. Arch Sex Behav 2001, 30, 369-77.

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